"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"
จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
รายที่ 1
หญิงไทยโสด อายุ 27 ปี ภูมิลำเนาจังหวัดสระบุรี มีประวัติเป็นตุ่มนูนที่ใบหน้าบริเวณรอบจมูก (ภาพที่ 1) ตั้งแต่อายุ 19 ปี จำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ ไม่มีอาการเจ็บปวดใดๆ เคยไปตรวจรักษาที่คลินิกเอกชน แพทย์ว่าเป็นสิวให้ยาทา อาการไม่ดีขึ้นมีเฉพาะบางตุ่มแบนลง. ผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติทางระบบประสาท ไม่มีผื่นนูนตามตัว สีผิวหนังปกติ เล็บมือเล็บเท้าปกติดี.
การตรวจร่างกายพบตุ่มนูนสีเหมือนผิวหนังปกติขนาดต่างๆ กัน บริเวณส่วนกลางของใบหน้ารอบจมูก ตุ่มเนื้อมีลักษณะแข็งไม่เป็นลักษณะตุ่มน้ำ.
ภาพที่ 1. ตุ่มนูนที่ใบหน้าบริเวณรอบจมูกของผู้ป่วยรายที่ 1.
คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้าง.
4. จงให้การรักษา.
ภาพที่ 2. ตุ่มน้ำใสเล็กๆ กระจายรอบปากของผู้ป่วยรายที่ 2.
ภาพที่ 3. ตุ่มน้ำใสเล็กๆ กระจายรอบดวงตาของผู้ป่วยรายที่ 2.
ภาพที่ 4. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.
วลัยอร ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์
รายที่ 2
เด็กหญิงอายุ 6 ปี มีตุ่มน้ำขนาด 1-3 มม. รอบปากและรอบดวงตามานาน 3 เดือน. ตุ่มน้ำเรียงตัวเป็นวงมีตุ่มน้ำใสเล็กขึ้นรอบๆ ลามและกระจายไปตามร่างกายช้าๆ ดังภาพที่ 2 และ 3. สุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรงดี.
คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยและวางแผนการส่งตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย.
2. จงให้การรักษา.
เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา
รายที่ 3
หญิงไทยโสด อายุ 37 ปี รู้สึกปวดท้องน้อยด้านขวา มานาน 1 คืน. ประจำเดือนมาปกติเมื่อ 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา. ไม่มีประวัติเพศสัมพันธ์กับใครเลย. ภาพถ่ายทางรังสีปรากฏลักษณะดังภาพที่ 4.
คำถาม
1. การตรวจที่เห็นคืออะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.
เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. การวินิจฉัยคือ โรค trichoepithelioma ซึ่งเป็นโรคในกลุ่มเนื้องอกของเซลล์ที่จะเจริญเป็นต่อมขุมขน hair และ hair follicle. โรค trichoepithelioma แบ่งเป็น 3 กลุ่มย่อยคือ solitary, multiple และ desmoplatic form ส่วนใหญ่พบที่ใบหน้าบริเวณรอบจมูก แต่อาจพบบริเวณอื่นเช่น คอ แขน ลำตัว เป็นต้น. Multiple trichoepithelioma ส่วนใหญ่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ซึ่งพบความผิดปกติอื่นรวมเรียกว่า Brooke-Spiegler (epithelioma adenoides cysticum) syndrome ซึ่งมีลักษณะ multifocal cylindromas, spiradenomas, และ milia. นอกจากนั้นยังอาจพบ trichoepithelioma ได้ในบางรายของโรค Rombo's syndrome (atrophoderma, milia, hypotrichosis, basal cell carcinomas, and peripheral vasodilatation),76 systemic lupus erythematosus และ myasthenia gravis.
2. ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากสิว, angiofibroma, หูดข้าวสุก (moluscum contagiosum), syringoma และเนื้องอกของต่อมเหงื่อ, ต่อมขุมขนอื่นๆ.
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมคือการตัดชิ้นเนื้อผิวหนัง เพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา.
4. การทายาต่างๆ ไม่ค่อยได้ผล อาจใช้การผ่าตัดออก การจี้ออกด้วยไนโตรเจนเหลวจี้ออกด้วยเครื่องจี้ไฟฟ้าหรือ CO2 laser.
รายที่ 2
1. ผู้ป่วยเป็นโรค chronic bullous disease of childhood หรือ linear IgA disease of childhood หรือ mixed immunobullous disease of childhood พบในเด็กอายุต่ำว่า 5 ปี เพศหญิงเป็นมากกว่าเพศชาย. ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญจะมีตุ่มน้ำเรียงตัวรอบผื่นอักเสบสีแดงแลคล้ายเครื่องประดับรอบหัวแหวน (a "cluster of jewels" appearance หรือ "a string of pearl") ตุ่มน้ำใหม่จะขึ้นรอบๆ ผื่นเดิม พบบ่อยบริเวณรอบบริเวณปาก รอบทวาร ต้องวินิจฉัยแยกโรคกับ dermatitis herpetiformis, bullous pemphigoid, cicatricial pemphigoid, epidermolysis bullosa acquisita ยืนยันการวินิจฉัยโรคโดยการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจจุลพยาธิซึ่งจะพบตุ่มน้ำมี papillary microabcesses วางตัวอยู่ระหว่างชั้นหนังกำพร้า และหนังแท้ เมื่อย้อม DIF จะพบ homogeneous linear band of IgA เกาะที่ dermal-epidermal basement membrane. ผู้ป่วยบางรายอาจพบ IgG และ C3 ร่วมด้วย IIF พบ IgA antibody ในกระแสเลือดประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วย.
2. โรคนี้หายได้เองภายใน 2 ปีหลังปรากฏอาการแต่บางรายอาจมีอาการจนเข้าสู่วัยรุ่นโดยมีอาการรุนแรงน้อยกว่าในวัยเด็ก. การรักษาคือ ให้ยา dapsone หรือ sulfapyridine ถ้ายังคุมอาการไม่ได้ ให้ prednisolone ขนาดต่ำๆ มีรายงานใช้ tetracycline, erythromycin, dicloxacillin, oxacillin, colchicine, cyclosporine A, azathioprine และ mycophenolate mofetil ได้ผล.
เอกสารอ้างอิง:
1. Russell P, Hall III, Rao CL. Linear IgA dermatosis and chronic bullous disease of childhood. In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz S, Fitzpatrick TB, eds. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 6th ed. Vol.I. New York : McGraw-Hill, 2003:587-92.
2. Powell JJ, Wojnarowska F. Chronic bullous disease of childhood : linear IgA disease of childhood and mixed immunobullous disease. In : Harper J, Oranje A, Prose N, eds. Textbook of pediatric dermatology Vol I. 2nd ed. Massachusetts : Blackwell Publishing, 2006:835-47.
3. Ang P, Tay Y-K. Treatment of linear IgA bullous dermatosis of childhood with colchicine. Pediatr Dermatol 1999;16:50-2. 2.
4. Cooper SM, Powell J, Wojnarowska F. Linear IgA disease : successful treatment with ery-thromycin. Clin Exp Dermatol 2002;27:677- 9. 3.
5. Farley-Li J, Mancini AJ. Treatment of linear IgA bullous dermatosis of childhood with mycophenolate mofetil. Arch Dermatol 2003;139:1121-4.
รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของช่องท้องส่วนล่าง.
2. เงามดลูกมีขนาดปกติ แต่บ่งชี้เยื่อบุมดลูกหนาประมาณ 0.8 ซม.และปรากฏเงาของเหลวในช่องเชิงกรานหนาประมาณ 1.3 ซม.
3. การรั่วของถุงน้ำจากรังไข่ของในระยะกลางรอบระดู เนื่องจากมดลูกมีเยื่อบุหนาและมีถุงน้ำรังไข่ช่วงมีน้ำในเชิงกราน ร่วมกับการปวดท้องในช่วงระยะการตกไข่ คือ 14-15 วัน หลังหรือก่อนมีประจำเดือน.
- อ่าน 9,288 ครั้ง
- พิมพ์หน้านี้