ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

                                                            
                                    ภาพที่ 1. ผื่นแดงนูนหนาที่แก้มด้านซ้ายของผู้ป่วยรายที่ 1. 

รายที่ 1
ชายไทยโสด อายุ 21 ปี ภูมิลำเนาจังหวัดกรุงเทพมหานคร อาชีพนักศึกษา สังเกตพบเป็นผื่นแดงนูนหนาที่แก้มด้านซ้าย (ภาพที่ 1) 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล. ผื่นขยายออกมีลักษณะเป็นวงกลม มีอาการคันมาก ไม่เคยเป็นมาก่อน ไม่มีประวัติแพ้ยาใดๆ.
การตรวจร่างกายพบผื่นแดงกลมนูนหนาเล็กน้อยผิวไม่เรียบ ไม่มีสะเก็ดใดๆ ที่แก้มด้านซ้าย.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัย.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้าง.
4. จงให้การรักษา.

วลัยอร ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์

                                                
                                                 ภาพที่ 2. ผื่นบริเวณท้องของผู้ป่วยรายที่ 2.

รายที่ 2
ผู้ป่วยอายุ 25 ปี สังเกตพบผื่นบริเวณหน้าท้องดังในภาพที่ 2 มานาน 1 เดือน. ผื่นขยายขึ้นเรื่อยๆ และมีผื่นใหม่เกิดรอบๆ ผื่นเดิม บางครั้งมีอาการคัน.

การตรวจร่างกายพบผื่นนูน (papules) และตุ่ม (nodules) ผิวเป็นมันรูปคล้ายโดมที่มีรอยบุ๋ม (umbilicated) สีแดงอ่อนเกาะกลุ่มกัน (closely-set) จำนวนมาก พร้อมอาการคันเล็กน้อยที่รอยโรคบริเวณท้อง ผื่นมีหลายขนาดบอกถึงการพัฒนาตามอายุของผื่นที่แตกต่างกัน.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

                                                   
                                                    ภาพที่ 3. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

รายที่ 3
ชายไทยคู่อายุ 55 ปี ญาติรายงานว่าผู้ป่วยมีไขมันในเลือดสูง ความดันเลือดสูง สูบบุหรี่จัด. วันนี้ผู้ป่วยมีอาการแขนขาขวาอ่อนแรงทันทีหลังตื่นนอนตอน 6 โมงเช้าขณะแปรงฟัน. ญาตินำส่งโรงพยาบาล หลังจากมีอาการ 2 ชั่วโมง. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีดังภาพที่ 3.

คำถาม
1. การตรวจภาพถ่ายรังสีดังกล่าวคือวิธีอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่พบ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1
1. การวินิจฉัยคือ Eosinophilic pustular folliculitis (EPF) พยาธิสภาพมีลักษณะเป็นตุ่มแดง ตุ่มหนองที่ hair follicle เวลาหายอาจเป็นรอยดำแต่ไม่มีแผลเป็น ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันทำงานผิดปกติ และ allergic hypersensitivity มักพบในผู้ชาย พบที่ศีรษะ ใบหน้า ลำตัว แขนขา ลักษณะทางคลินิกอาจแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มคือ
1.1. รูขุมขนอักเสบ (folliculitis) ชนิด classical eosinophilic (Ofuji disease) มักพบในผู้ชายชาวญี่ปุ่น ช่วงอายุ 30-40 ปี มีลักษณะเป็นตุ่มหนองของรูขุมขนเรื้อรัง และรวมตัวเป็นปื้น (plaques) รูปวงกลมในบริเวณ seborrheic ผื่นมักยุบได้เองใน 7-10 วัน และเกิดซ้ำอีกเรื่อยๆ อาจพบบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า ประมาณร้อยละ 20.
1.2. รูขุมขนอักเสบเป็นหนองชนิด eosinophilic ร่วมกับภูมิคุ้มกันต่ำ กลุ่มนี้มักพบในผู้ติดเชื้อเอชไอวี หรือในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำอื่นๆ ลักษณะเป็น ตุ่มคันมากบริเวณศีรษะ ใบหน้า คอ แขน ขาส่วนต้น.
1.3. รูขุมขนอักเสบเป็นหนองชนิด eosinophilic ในทารก มักพบในช่วง 1 ขวบปีแรก พบที่บริเวณ ศีรษะ มีการพยากรณ์ดีกว่า 2 กลุ่มแรกซึ่งเรื้อรังกว่า.

2. การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกจากรูขุมขนอักเสบชนิดติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อรา, seborrheic dermatitis, lupus erythematosus, acneiform eruption, erythema toxicum, acropustulosis, acne neonatorum.

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจยืนยันการติดเชื้อเอชไอวีและพบ CD4 ต่ำ, การตรวจจำแนก ชนิดเม็ดเลือดเพื่อค้นหา eosinophilia, histopa thology พบ eosinophils แทรกอยู่ในรูขุมขนและบริเวณรอบๆ.

4. การรักษาใช้ glucocorticoids ชนิดทา, indomethacin, UVB phototherapy/PUVA photochemotherapy, tacrolimus ชนิดทา, systemic retinoids, systemic steroids, cyclosporine, itraconazole, metronidazole, minocycline, dapsone และ IFNs มีรายงานว่าได้ผล, ยาต้าน retrovirus ในผู้ป่วยเอชไอวี.

รายที่ 2
ผู้ป่วย Molluscum contagiosum (หูดข้าวสุก) ลักษณะที่สำคัญของโรคนี้ คือ รอยโรครูปร่างคล้ายโดมยอดบุ๋ม ผิวเป็นมัน (umbilicated) บางรายจะพบผื่นหูดข้าวสุกขึ้นตามรอยขีดข่วน (Koebner's phenomenon) ถ้าสะกิดผิวตุ่มให้เปิดและกดตุ่มจะพบสารสีขาวคล้ายข้าวสุกออกมา เรียกว่า molluscum body ในเด็กจะพบบริเวณ แขน ขา ใบหน้าเป็นส่วนใหญ่ เพราะติดเชื้อไวรัส (poxvirus) จากการสัมผัส. ส่วนผู้ใหญ่ถ้าพบบริเวณท้องน้อยหรือต้นขา มักจะเป็น การติดเชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์ ในทำนองเดียวกันถ้าเด็กติดหูดข้าวสุกบริเวณท้องน้อย และรอบอวัยวะเพศให้สงสัยว่าอาจเกิดจากการล่วงละเมิดทางเพศ โรคหายได้เองเมื่อภูมิต้านทานของร่างกายได้รับการกระตุ้น แต่อาจเร่งการหายได้โดยการจี้ด้วยไฟฟ้า เลเซอร์ สะกิดออกด้วยปลายเข็ม หรือทายาที่ใช้กำจัดหูดทั่วไป ในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานบกพร่อง เช่น ในผู้ป่วยเอดส์ หูดข้าวสุกจะกระจายเป็นวงกว้าง พบในตำแหน่งที่ไม่พบในคนภูมิต้านทานปกติ และมีขนาดใหญ่ รักษาให้หายขาดได้ยาก.

เอกสารอ้างอิง
1. Bolognia. Molluscum contagiosum. 2nd edition. 2008 : 1239.

รายที่ 3
1. Plain axial CT scan ของสมอง.
2. High attenuated spot บริเวณ synvial fissure ข้างซ้าย ตรงกับตำแหน่งของหลอดเลือดแดง middle cerebral ข้างซ้าย ที่อยู่ใน synvial fissure นอกจากเงาผิดปกตินี้บริเวณเนื้อสมองส่วนอื่นยัง เป็นปกติ.
3. หลอดเลือดแดง middle cerebral ข้างซ้ายตีบตัน (thrombosis) เฉียบพลัน ซึ่งบ่งชี้โดย "cord sign" และเงาที่สอดคล้องกับก้อนเลือดในหลอดเลือด ทั้งนี้ยังไม่ปรากฏหลักฐานว่าเนื้อสมองมีการเปลี่ยนแปลง เนื่องจากเพิ่งเริ่มมีการขาดเลือด การที่ภาพ plain axial CT scan จะแสดงว่าเนื้อสมองบวมโดยมีเงาดำกว่าปกติ โดยทั่วไปต้องรอระยะเวลาประมาณ 24-72 ชั่วโมง.