ต้องการ... “ตายดี”

ตัวอย่างผู้ป่วยรายที่ ๗๖ และ ๗๗
ผู้ป่วย ๒ คน เป็นชายชาวอเมริกัน ๑ คน และเป็นหญิงชาวนิวซีแลนด์ ๑ คน ที่ต้องการ “ตายดี”

รายแรก ชายชาวอเมริกัน นาย Richard Brody อายุ ๗๗ ปี ป่วยด้วยโรคมะเร็งปอด โดยภรรยาของเขา ซึ่งเป็นผู้แต่งหนังสือ “Jane Brody’s Guide to the Great Beyond” (แนวทางสู่พระผู้เป็นเจ้าของนางเจน โบรดี) ได้เขียนเล่าไว้ใน “บริการข่าวนิวยอร์กไทม์” (NYT News Service) ซึ่งได้รับการถ่ายทอดไว้ในหนังสือพิมพ์ Bangkok Post วันที่ ๒๓ มีนาคม พ.ศ.๒๕๕๓ อันมีใจความโดยย่อดังนี้ (ตัวเอนคือสิ่งที่คุณเจน โบรดี เล่า ตัวธรรมดาเป็นความเห็นของผม)

“ฉันไม่เคยคิดว่าฉันจะได้นำแนวทางที่ฉันเขียนไว้ในหนังสือมาปฏิบัติกับสามีสุดที่รักเลย Richard Brody (ที่แต่งงานกันมา ๔๓ ปี) ภายใน ๑ ปีหลังจากที่หนังสือได้รับการตีพิมพ์เผยแพร่ แต่ฉันก็ได้เขียนไว้ในหนังสือแล้วว่า ‘คุณไม่มีวันรู้หรอกว่า คุณจะตายเมื่อใด ดังนั้นคุณจึงควรเตรียมตัวไว้แต่เนิ่นๆ’

วันที่ ๒ กุมภาพันธ์ พ.ศ.๒๕๕๓ เราได้ทราบว่าสามีของฉันป่วยด้วยโรคมะเร็งปอดระยะที่ ๔ หลังจากที่เขามีอาการไอและอ่อนเพลียอยู่เพียง ๒-๓ สัปดาห์ ซึ่งปกติเขาเป็นโรคถุงลมปอดโป่งพองจากการสูบบุหรี่ ๑ ซองต่อวันอยู่ ๕๐ ปี (แม้จะหยุดสูบมา ๑๕ ปีแล้ว) เมื่อไปตรวจละเอียดจึงพบว่ามะเร็งปอดได้กระจายไปสู่ปอดทั้ง ๒ ข้าง กระดูกหลัง ต่อมหมวกไต และสมองแล้ว

สามีของฉันบอกว่าเขาอายุ ๗๗ ปีแล้ว และได้ใช้ชีวิตมาพอเพียงแล้ว จึงไม่ต้องการการรักษาใดๆ ที่จะเพิ่มเวลาให้เขาอีก ๒-๓ เดือน แต่ทำให้เขาไม่สบายหรือทำให้เขาไม่สามารถที่จะทำอะไรตามที่เขาต้องการได้ในเวลาที่เขาเหลืออยู่

เขาจึงเลือก “การรักษาให้สบาย” (palliative treatment) โดยต้องการให้ลดความเจ็บปวดและความทุกข์ทรมานลงให้มากที่สุด และให้เขาช่วยตนเองได้มากที่สุดด้วย ซึ่งฉันก็เห็นด้วย แม้ลูกๆ อยากจะรักษาให้เต็มที่”

(ในประเทศไทย palliative treatment ถูกแปลอย่างผิดๆ ว่าเป็น “การรักษาแบบประคับประคอง” หรือการรักษาที่พยายามพยุงหรือประคับประคองให้ผู้ป่วยอยู่ไปได้เรื่อยๆ โดยไม่ได้ตระหนักว่า การกระทำเช่นนั้น จะทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานมากขึ้นหรือนานขึ้น เพราะโรคที่ลุกลามไปเรื่อยๆ และ/หรือเพราะผลข้างเคียงของการรักษา ดังจะเห็นได้จากกรณีผู้ป่วยรายนี้)

“เขาได้รับการดูแลจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเรื่องคนชรา (geriatrician) แพทย์โรคปอด (pulmonologist) แพทย์โรคมะเร็ง (oncologist) แพทย์รังสีรักษามะเร็ง (radiation oncologist) และแพทย์ระบบประสาท (neurologist)”

นี่คือการรักษาแบบ “มากหมอมากความ” ซึ่งหมอแต่ละคนจะรักษาเฉพาะสิ่งที่ตนชำนาญ ซึ่งมักจะทำให้ลืมการรักษา “คน” เพราะ “คน” ประกอบด้วยหลาย “สิ่ง” โดยเฉพาะ “สิ่ง” ที่เรียกว่า “ใจ” และ “จิตวิญญาณ” แต่การแพทย์แผนฝรั่งในปัจจุบัน โดยเฉพาะในสหรัฐอเมริกาจะอยู่ในรูปแบบนี้ เพราะแพทย์จะได้ “รุมกินโต๊ะ” ผู้ป่วยและโรงพยาบาลจะได้กำไรมากขึ้น)

“สามีของฉันมีอาการปวดหลังและร้าวไปที่ขาอย่างรุนแรงจากมะเร็งที่ลามไปที่กระดูกหลังและกดทับเส้นประสาทขา แพทย์บอกว่า ถ้ามะเร็งกดไขสันหลัง ขาทั้ง ๒ ข้างจะเป็นอัมพาต และมะเร็งที่ลามไปที่สมอง อาจทำให้เลือดออกในสมอง และทำให้ผู้ป่วยเป็นอัมพาตหรือเสียชีวิต ซึ่งในขณะนั้นมันก็ทำให้เขาเดินโซเซอยู่แล้ว อันที่จริง เขาเดินโซเซมา ๒-๓ เดือนแล้ว แต่เราคิดว่าเป็นเพราะเขาอายุมาก

แพทย์จึงแนะนำให้ “ฉายแสง” (รังสีรักษา) ที่สมองและหลัง เพื่อบรรเทาอาการ (palliative radiotherapy) และถ้าดีขึ้นจะให้ “ยาฆ่ามะเร็ง” (palliative chemotherapy) ต่อ เพื่อให้ผู้ป่วยสบายขึ้น

แต่หลัง “ฉายแสง” ได้ ๑๐ วัน สามีของฉันเดินไม่ได้ แพทย์ส่งตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI-magnetic resonance imaging) ไม่พบว่ามะเร็งเป็นสาเหตุจึงเข้าใจว่าเป็นเพราะมีการบวมในบริเวณที่ฉายแสงจากการอักเสบที่ตัวมะเร็งและ/หรือจากการ “ฉายแสง”

นอกจากเดินไม่ได้แล้ว สามีของฉันยังมีอาการปวดที่รุนแรงขึ้นเรื่อยๆ เขาจึงได้รับยาแก้ปวดจำพวกมอร์ฟีนเพิ่มขึ้นๆ จนทำให้อ่อนแรงสุดๆ และถ่ายอุจจาระลำบาก (ท้องผูก)

สามีของฉันบอกว่า ไม่มีประโยชน์ที่จะรักษาต่อไป เพราะเขาไม่รู้สึกดีขึ้นเลย และคงไม่ได้ออกจากโรงพยาบาลในสภาพที่ยังมีชีวิตอยู่

แต่แพทย์ทั้งหมดที่รักษาเขา คะยั้นคะยอให้เขาอยู่รักษาต่อ โดยรับการฉายแสงต่อ และรับยาแก้ปวด ยาแก้ท้องผูก และอื่นๆ

ตัวฉันเองก็อยากให้เขามีชีวิตอยู่อีก ๓ สัปดาห์ถึงวันที่ ๒๖ มีนาคม พ.ศ.๒๕๕๓ เพื่อเขาจะได้ไปชื่นชมงานดนตรีที่เขามีส่วนร่วมในการประพันธ์เพลงต่างๆ และจะได้พบปะเพื่อนฝูงและแฟนของเขาจากแดนไกลด้วย

หลังจากที่เขาได้รับยาและการสวนทวารจนถ่ายอุจจาระได้ เขารู้สึกดีขึ้นมากจนบอกว่า “วันนี้เป็นวันที่ฉันรู้สึกว่ายังอยากมีชีวิตอยู่” 

แต่วันดีๆ มันสั้นเหลือเกิน หลังการ “ฉายแสง” ได้ ๒ สัปดาห์ ปรากฏชัดเจนว่า การรักษาต่างๆ ทำให้เขาทุกข์ทรมานมากขึ้น แทนที่จะลดความทุกข์ทรมานลง จนเขาไม่สามารถจะช่วยตนเองได้ การเคลื่อนไหวใดๆ แม้แต่การสัมผัสเขาแต่เบาๆ ก็ดูเหมือนจะทำให้เขาเจ็บปวดมาก

ฉันจึงต้องล้มเลิกความปรารถนาเดิมที่อยากให้เขามีชีวิตอยู่ถึงวันที่ ๒๖ มีนาคม
พ.ศ.๒๕๕๓ และลูกๆ ก็ไม่อยากเห็นพ่อของเขาได้รับความทุกข์ทรมานจากการรักษาอีกต่อไป เราจึงนำเขาออกจากโรงพยาบาลไปยัง “สถานพยาบาลระยะสุดท้าย” (hospice)

ที่นั่น เขาได้รับยามอร์ฟีนหยดเข้าหลอดเลือดตลอดเวลา ทำให้เขาหายเจ็บปวด และ ๓ วันต่อมา เขาก็หยุดกินอาหารและน้ำ ไม่พูดคุยอะไรอีก และหลับเกือบตลอดเวลา

เรารู้ว่า เขาเข้าใกล้วาระสุดท้ายแล้ว แม้ดูเหมือนว่าเขาหลับหรือไม่รู้สึกตัว แต่เราก็พูดคุยกับเขา เพราะคิดว่าเขาคงจะได้ยิน เนื่องจากการได้ยินมักเป็นสิ่งสุดท้ายที่จะหมดไป เราพูดถึงสิ่งที่ดีงามต่างๆ และบอกเขาว่าเรารักเขามาก ขอให้เขาหลับอย่างสบายตลอดไป”

จะเห็นได้ว่า การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ ซึ่งแพทย์อเมริกันและแพทย์ไทยจำนวนมากเรียกว่า palliative treatment นั้นเป็นการรักษาที่ไม่ได้มุ่งหมายที่จะบรรเทาอาการให้ผู้ป่วยสบาย แต่มุ่งหมายที่จะรักษามะเร็งและกลับทำให้ผู้ป่วยมีอาการมากขึ้นและทรมานมากขึ้น และในกรณีนี้ ทำให้ผู้ป่วยมีอายุสั้นลงด้วย

เพราะเมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งระยะสุดท้าย ผู้ป่วยยังช่วยตนเองไม่ได้ และเดินไปรับการ “ฉายแสง” เองได้ในสัปดาห์แรก แต่หลังการ “ฉายแสง” ๑๐ วัน ผู้ป่วยไม่สามารถเดินได้อีก และอาการปวดก็รุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ จนหลังการ “ฉายแสง” ได้ ๒ สัปดาห์ ภรรยาและลูกๆ ต้องตัดสินใจเลิกรับการรักษาและนำผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลไปรับการรักษาแบบที่ทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องมีอาการเจ็บปวด และไม่ต้องทรมานอีกต่อไป

แพทย์จำนวนมากโดยเฉพาะแพทย์โรคมะเร็ง มักคิดแต่จะทำให้โรคมะเร็งหาย หรือทำให้ก้อนมะเร็งยุบลง/เล็กลง โดยลืมคิดว่า ถ้าโรคมะเร็งหายหรือก้อนมะเร็งยุบลง/เล็กลงแล้ว ผู้ป่วยจะทรมานน้อยลงหรือมากขึ้น หรือจะตายเร็วขึ้นหรือช้าลง

หลายต่อหลายครั้ง ผู้ป่วยจะตายเพราะผลข้างเคียงของการรักษา หรือทุกข์ทรมานจากผลข้างเคียงของการรักษา ดังกรณีของนาย Richard Brody ข้างต้น

แพทย์ผู้รักษาคงไม่ได้เจตนาที่จะทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานมากขึ้นและตายเร็วขึ้น แต่เขาให้การรักษาตามตำราหรือตามทฤษฎีที่บอกไว้ว่าถ้าทำให้ก้อนมะเร็งยุบ/ฝ่อตัวลง อาการปวดจะดีขึ้น จึงได้ทำตามตำราที่ว่าไว้ ที่ให้ฉายแสงทั้งศีรษะ (whole brain radiation) และที่กระดูกหลังส่วนเอวที่มะเร็งกระจายไปถึง

แต่นาย Richard Brody กลับเจ็บปวดมากขึ้น และกลายเป็นอัมพาต (เดินไม่ได้) หลังการรักษา ซึ่งแพทย์ตรวจแล้วว่าไม่ได้มีสาเหตุจากมะเร็งลุกลามมากขึ้น หรือไปกดทับเนื้อสมองและไขสันหลังมากขึ้น จึงน่าจะเกิดจากการอักเสบบวมของเนื้อสมองและไขสันหลังจากผลข้างเคียงของการ “ฉายแสง” นั้น

แม้ผู้ป่วยจะบอกแพทย์ว่า เขา “แย่ลง” และอยากจะหยุดการรักษา แต่แพทย์ก็คะยั้นคะยอให้รักษาต่อ เมียและลูกก็เชื่อแพทย์ จนในที่สุด เมื่อเห็นผู้ป่วยทุกข์ทรมานมากขึ้นๆ จากการรักษา เมียและลูกจึงยอมทำตามความต้องการของผู้ป่วยหลังจาก “ฉายแสง” ได้ ๒ สัปดาห์ และนำเขาออกจากโรงพยาบาล เพื่อไปรับการรักษาที่บรรเทาอาการเจ็บปวดและความทุกข์ทรมานลงได้อย่างชัดเจน นี่คือ “การดูแลให้สบาย” หรือ palliative treatment ที่แท้จริง

การรักษาใดๆ ที่เพิ่มความทุกข์ทรมานให้ผู้ป่วยและครอบครัว ย่อมไม่ใช่ palliative care แต่เป็น torturous care หรือที่แพทย์และพยาบาลไทยเรียกว่า “การรักษาแบบประคับประคอง (ให้ทรมาน)” นั่นเอง


รายที่ ๒ หญิงชาวนิวซีแลนด์ นาง Margaret Page อายุ ๖๐ ปี ซึ่งหลอดเลือดในสมองแตกเมื่อ ๒๐ ปีก่อน จนช่วยตนเองไม่ค่อยได้ และในที่สุดต้องเข้านอนรักษาตัวในโรงพยาบาลที่กรุงเวลลิงตัน (Wellington) ตลอดระยะเวลา ๔ ปีสุดท้าย

เธอได้ตัดสินใจที่จะจบชีวิตของตนเองด้วยการอดอาหาร โรงพยาบาลได้ให้จิตแพทย์ ๓ คนเข้าตรวจเธอคนละเวลา และมีความเห็นเป็นเอกฉันท์ว่าเธอไม่ได้เป็นโรคซึมเศร้า หรือโรคจิตที่คิดฆ่าตัวตาย เธอมีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์และมีเหตุผลหนักแน่นที่จะไม่ยอมให้ตนเป็นภาระเบียดเบียนตนเองและผู้อื่น (รวมทั้งโรงพยาบาลและสังคม) อีกต่อไป

โรงพยาบาลจึงปล่อยให้เธออดอาหาร และเสียชีวิตอย่างสงบเมื่อวันที่ ๒๔ มีนาคม พ.ศ.๒๕๕๓ หลังจากอดอาหารได้ ๑๑ วัน โดยหัวหน้าฝ่ายจริยธรรมของสมาคมแพทย์นิวซีแลนด์ได้แถลงว่า “ผู้ป่วยที่มีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ ย่อมสามารถตัดสินใจที่จะเลือกสิ่งที่เขาต้องการได้ และการกระทำ (การอดอาหาร) ของผู้ป่วยอยู่นอกเหนือความรับผิดชอบของแพทย์ (แพทย์ไม่ผิด)”

อันที่จริง ในประเทศฝรั่งส่วนใหญ่ (และในประเทศไทยด้วย) ถ้าผู้ป่วยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่นอนอยู่ในโรงพยาบาล แล้วปฏิเสธที่จะกินอาหารเอง จะถูกจับใส่ “ท่อให้อาหาร” ผ่านทางจมูกลงไปที่กระเพาะอาหาร (naso-gastric tube หรือ N-G tube) หรือผ่าหน้าท้องใส่ “ท่อให้อาหาร” ผ่านทางหน้าท้องเข้าไปที่กระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็ก (gastrostomy tube หรือ jejunostomy tube) ซึ่งจะสร้างความเจ็บปวดขณะใส่ และความเจ็บปวดและ/หรือความรำคาญในระยะยาว รวมทั้งการทำให้เกิดผลข้างเคียงจากการติดเชื้อ การอักเสบที่จมูกหรือแผลหน้าท้อง การขย้อน/สำรอกอาหารที่ป้อนเข้าไปแล้วสำลักเข้าไปในปอด/หลอดลม ทำให้ปอด/หลอดลมอักเสบตามมา เป็นต้น

ในหลายประเทศ การปล่อยให้ผู้ป่วย (โดยเฉพาะผู้ป่วยในโรงพยาบาล) อดอาหารจนตาย อาจจะเป็นความผิดทางจริยธรรมหรือทางกฎหมาย

ในประเทศไทย แพทย์ไทยหลายคนก็คงคิดเช่นนั้น จึงเคี่ยวเข็ญ (แกมบังคับ) จับใส่ “ท่อให้อาหาร” แก่ผู้ป่วยที่ไม่ยอมกินอาหารเสมอ

และเมื่อผู้ป่วยดึง “ท่อให้อาหาร” ออก ก็จะถูกจับใส่ใหม่ แถมด้วยการมัดมือทั้ง ๒ ข้างไว้กับเตียง ไม่ให้ผู้ป่วยสามารถดึง “ท่อให้อาหาร” ออกอีก สร้างความทุกข์ทรมานอย่างมากแก่ผู้ป่วย

อนึ่ง เมื่อผู้ป่วยถูกใส่ “ท่อให้อาหาร” หรือ “ท่อช่วยหายใจ” แล้ว แทบจะไม่มีแพทย์/พยาบาลคนใดอยากจะดึง “ท่อให้อาหาร” หรือ “ท่อช่วยหายใจ” ออก เพื่อให้ผู้ป่วยได้จากไปอย่างสงบตามธรรมชาติโดยรวดเร็ว ผู้ป่วยจึงถูก “ยื้อ” หรือ “เลี้ยงไข้” ไปเรื่อยๆ และสามารถอยู่ในสภาพเช่นนั้นไปได้เป็นเดือนเป็นปีหรือหลายสิบปี ดังในกรณีของนาง Terri Schiavo ในสหรัฐอเมริกา จนศาลต้องมีคำสั่งให้ดึง “ท่อให้อาหาร” ออกจากหน้าท้องของผู้ป่วยที่อยู่ในสภาพ “ผัก” มาประมาณ ๒๐ ปี ผู้ป่วยจึงได้จากไปโดยสงบเมื่อวันที่ ๑๘ มีนาคม พ.ศ.๒๕๔๘

ตัวอย่างผู้ป่วยฝรั่ง ๒ รายที่เกิดขึ้นในเดือนมีนาคมศกนี้ น่าจะเป็นอุทาหรณ์ให้แพทย์และพยาบาลในประเทศไทยได้ตระหนักถึง “สิทธิของผู้ป่วย” โดยเฉพาะ “สิทธิที่จะสามารถตายดีได้” ไม่ใช่จะต้องถูก “ยื้อ” หรือถูก “ทรมาน” ไปเรื่อยๆ โดย “เจตนาดีแต่ประสงค์ร้าย” (ตาม “คำแซว” ของชาวบ้าน) อยู่เสมอๆ

(ผู้ที่สนใจเรื่อง “การตายดี” อ่านเพิ่มเติมได้ในหนังสือ “การดูแลผู้ป่วยให้ตายดี" โดยสำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน พ.ศ.๒๕๕๒)